La forma correcta de llenar un certificado médico varía dependiendo del tipo de certificado que se va a emitir. Además, depende el objetivo que se persigue con el certificado médico.
Existen muchas formas de certificados médicos. Por ejemplo: Un informe médico, reposo médico, certificado de nacimiento, certificado de defunción, certificado de medicina vial entre otros. Por consiguiente, debido a esa gran variedad no se puede establecer un patrón estricto de preguntas y respuestas o de renglones a llenar. Según la función que vaya a cumplir el certificado se hará su redacción.
El Certificado Médico
En un Informe médico, o certificado médico. Se inicia con los datos de identificación del paciente (nombre, apellido, edad, dirección, fecha y lugar de nacimiento). Posteriormente se indica el motivo de consulta, es decir porque acude al hospital o al consultorio médico. Por ejemplo, diarrea, vómitos o cefalea.
A continuación, se realiza la Enfermedad actual, la cual es un resumen detallado y cronológico de los síntomas y signos que presenta el paciente. Primeramente utilizando para tal fin terminología médica y detallando las características de cada síntoma, desde que inició la enfermedad hasta el momento actual.
Antecedentes Personales
Luego se recolecta información acerca de los Antecedentes personales: antecedentes prenatales y obstétricos, alimentación, inmunizaciones o vacunas que ha recibido. También los antecedentes personales patológicos, es decir aquellas enfermedades que haya padecido como crisis de asma bronquial, neumonías u otras enfermedades. Especificando si amerita hospitalización; alergias a medicamentos o alimentos, así como también antecedentes quirúrgicos. También es necesario recoger los antecedentes familiares, como diabetes, hipertensión, varices, cáncer, enfermedades pulmonares como tuberculosis.
Examen Físico
Posteriormente, se describe el Examen físico del paciente, el aspecto general o apariencia general. Si luce decaído o en mal estado general o en regulares condiciones generales. La descripción de la piel es importante para realizar diagnóstico y al mismo tiempo gravedad de la enfermedad. Deberás describir si está cianótico, esto es una coloración violácea, azulada en los labios manos y pies , pero puede afectar todo el cuerpo. También indica falta de perfusión, de oxigenación e indica severidad en el cuadro clínico. Luego se describen los hallazgos encontrados al examinar ojos, boca, garganta, oídos y fosas nasales. A continuación se describen los hallazgos positivos encontrados en cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales, y sistema nervioso.
Una vez descrito este examen, se procede a formular un diagnóstico de la enfermedad que posee el paciente. Se detalla o enumera el tratamiento que recibió o recibe el paciente actualmente.
Certificados de Defunción
Los certificados de defunción son considerados documentos de notificación obligatoria, para llevar a cabo una contabilidad de la mortalidad general e infantil que ocurre en el país. Se llena por el personal de historias médicas en las instituciones públicas y privadas, en lo que se refiere a los datos de información del paciente. El médico se encarga de establecer las tres primeras causas de muerte y otras patologías que contribuyeron a la muerte y colocar sus datos personales como información pertinente para el mismo, es decir, con número de matrícula en el ministerio de salud.
El certificado que se emite para reposo médico es un documento que se puede redactar en un récipe. Este documento incluye los datos del paciente, el motivo de consulta y el diagnóstico. Además, establece el número de días que debe permanecer el paciente de reposo mientras cumple tratamiento en su hogar o en alguna institución.
